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          【王力華專欄】從北京醫改調價涉及的信息系統切換談HIS架構的設計

          發布時間:[2017-04-11 11:49:28] 瀏覽次數:

           來源:HIT專家網            作者:北京大學人民醫院信息中心副主任   王力華

          之所以想寫這個話題,一是看到解放軍總醫院原計算機室主任任連仲先生的快評——《本輪北京市藥價調整考驗了醫院信息系統的設計功底》,我深有同感;二是無意中看到一個圈外人的評論:“為什么醫改醫藥調價這種IT和財務應該加班的事,需要醫生、護士一起連夜加班?”的確,本輪北京醫改涉及醫藥調價的信息系統切換上線,可以提前對用戶使用進行培訓,但是如果系統切換過程中需要大規模的用戶參與,從信息系統的設計角度,的確也是值得思量的。

          先看看本輪北京醫改的幾件主要工作任務,如果將其轉換成醫療信息化(HIT)的語言,則主要包括:(1)藥品字典調整;(2)物價(診療)字典調整;(3)增加醫事服務費,其實也就是掛號號表的費用調整。三件工作任務,主管部門已經部署得非常清楚。對于醫院信息部門而言,就是處理所涉及的一系列具體工作。其中,與HIS架構相關的,可以歸納為以下幾個主要方面:

          1.基礎字典維護

          藥品字典維護、物價字典維護、號表維護,這些都是HIS包含的模塊,平時HIS維護人員也在使用。本輪醫改帶來的這部分工作任務,相比于日常維護,只是調整數量多、時間上有要求而已。因此,如果在基礎字典維護模塊中有啟用時間、批量處理等功能,再加上日志記錄功能(很多上級檢查要求提供),應該就能滿足要求。

          當然,在系統設計上,還會有很多細節有待商榷。

          2.組套與基礎字典聯動

          組套的調整,是各家醫院本次切換的一個難點,也是需要醫生們參與最多的工作。即使是切換后,相信還會有一些組套沒有調整好。

          組套,是為平時方便醫生操作,由臨床科室自行完成的。本次醫藥價格調整,涉及了門診醫生站模板、住院醫生站模板、臨床路徑、檢查項目字典(本次沒有檢驗項目調價)等幾千個組套的調整。對于組套的調整,可以有兩種處理方式:

          (1)醫生自行維護:這種方式會有幾個問題,需要各科室參與,并在規定的時間節點完成。早了不行,影響醫改前的出診,晚了也不行,影響醫改后的出診。另外,需要熟悉物價字典調整后的項目。

          (2)后臺批量處理:即在有對照關系的情況下,統一處理。這種方法雖然方便了臨床用戶,但是信息中心要承擔比較大的風險。目前,尚不知是否有醫院使用了這一方法。

          而對于組套不能與基礎字典聯動,這并不是一個新問題,日常偶有零星的字典調整時,就已經體現出來。比如某個項目已經廢棄了,但在組套里仍然存在的情況。

          因此,我院在2016年在HIS系統中新增了一個功能:雖然信息中心不能幫用戶自動替換新項目,但是系統會清楚地標出“紅條醫囑”,即已經放棄的項目,并提醒用戶自行維護。這個小小的功能,這次醫改調價在組套的變動處理過程中也派上了用場。

          3.切換前后的費用處理

          本輪北京市醫改調價,主要都是圍繞著費用展開。一系列的問題都集中在,4月8日零點前,HIS是不能根據8日零點后的價格計費的。下面列舉幾個場景:

          • 由于系統設計的不同,預約掛號,是預約時計費還是取號時計費?這可能有兩種情況:一種是病人4月7日花7元預約了4月8日的號,8日可以就診,另一種情況是病人4月7日預約了4月8日的號,8日取號時交醫事服務費費50元。為此,北京市政府專門發文,對這一期間的收費做出要求。如果系統的功能達不到,醫院只能自認損失了。
          • 4月7日晚上,各家醫院要求醫生們做的一個主要工作,就是停長期醫囑,到4月8日凌晨再重新開,這是因為HIS不能自動讀取新價格,醫生們雖然不知為什么,但是都很積極地配合了。
          • 病人4月7日開的藥,如果當天不交費等到4月8日交費,仍然是4月7日的價格;這種設計也有優點,病人如果是7日交的費,如果4月8日需要退費,仍是原價格。

          因此,在一些特殊場景中,如何實現按當前費用計費,還是需要好好設計一下的。

          4.項目與功能的關系

          目前,一些HIS中醫囑所開的項目,同時代表著某些功能,計費的同時去驅動其他場景。在本次醫改中,因為一些項目的廢棄,導致一些程序的功能不能使用。因此,合理地規劃項目和功能的關系,應該是很有必要的。

          5.補費的功能

          醫院的計費功能,絕大部分是在HIS中實現的。但是有一些檢查、檢驗的場景,也是需要補費的。而這些補費功能就在相應的醫技系統中實現了。這次費用調整,這類設計也受到牽連。如何合理地劃分功能模板,更合理、更專業地完成相應的功能,也是今后HIS架構需要考慮的問題。

          6.數據的后期利用

          本次HIS系統切換對于收費項目的調整,可以歸納為兩種方式,一是在原編碼上調整,如藥品編碼,號表中號別編碼,都沒有改變,另一種是增加了新編碼,廢棄了老編碼,如診療費用調整,新項目使用了新編碼,老項目廢棄的同時編碼也廢棄了。

          這兩種方式都滿足了應用的需求,但從數據分析角度,系統中大部分是以編碼形式存儲的數據,內容變化了而編碼沒有變化,或突然新增和廢棄。如果等到多年的數據累積起來,就會發現2017年的前三個月和后九個月中,數據有異動。這一問題,不知是否需要或有辦法標識出來。

          本次醫改調價涉及的醫院信息系統切換過程中,我在具體工作上花費的時間不多,因此才有更多的時間思考,但是上面的歸納也有可能有不對或考慮不周之處,而且有些列出的問題,暫時也還沒有給出解決的方法。只是希望能拋磚引玉,在北京的醫院信息同行們“補覺”之余共同探討。也許未來,新一代的HIS架構就會有更大的提升,我們也就不用再擔心大的系統切換,而是配置一下,分分鐘搞掂。

           

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